Úvod

Většina zdrojů se shoduje na faktu, že intestinální tumory jsou relativně vzácná onemocnění a vyskytují se především u psů a koček staršího věku (10 – 12 let). Některé studie však u psů uvádí průměrný výskyt od 6. – 9. roku života. Trvání klinických příznaků bývá v průměru 6 – 8 týdnů, ale u některých zvířat se může tato doba lišit od akutního nástupu během jednoho dne až po chronické obtíže trvající několik měsíců.

Na prvním místě je v četnosti výskytu u koček intestinální lymfom (viz samostatný článek s podrobným popisem úskalí diagnostiky intestinálních tumorů obecně), následovaný adenokarcinomem (u koček především v tenkém střevě). U psů je četnost výskytu adenokarcinomu v tenkém střevě popisována stejně často jako u intestinálních lymfomů, v tlustém střevě je u psů dokonce nejčastějším tumorem. U koček se dále můžeme setkat s mastocytomem, zatímco třetí nejčastější střevní tumor psů je leiomyosarkom nebo gastrointestinální stromální tumor (GIST). Vzácně byl zaznamenán intestinální karcinoid (= tumor původem z difuzní endokrinní tkáně histologicky podobný karcinomu), v rámci ojedinělých případů extramedulární plasmocytom, extraskeletální osteosarkom a hemangiosarkom.

V mnoha studiích je zmiňována predispozice v rozvoji intestinálních tumorů u samčího pohlaví  – 76 % adenokarcinomů, 82 % leiomyomů a 76 % leiomyosarkomů bylo u psů zaznamenáno u samců. Plemenná predispozice byla zaznamenána především u siamských koček a německých ovčáků (větší pravděpodobnost v rozvoji intestinálního adenokarcinomu). U dalších plemen signifikantní predispozice chybí, spíše jsou popisovány odlišnosti v důsledku zastoupení a četnosti jednotlivých plemen v jednotlivých regionech. Infekce Helicobacter spp. byla prokázána jako predispoziční faktor gastrointestinálních tumorů u lidí, avšak stejná asociace nebyla zatím u domácích zvířat potvrzena. Existuje studie na konkurenční přítomnost alimentárního lymfomu aHelicobacter spp. u koček, chybí však informace potvrzující patogenní mikroorganismy jako etiologickou příčinu.

Pokud gastrointestinální tumory metastazují, nejčastějším místem výskytu metastáz jsou mízní uzliny (především u adenokarcinomu) a játra (nejčastěji leiomyosarkom). Z dalších míst pak mezenterium, omentum, slezina, ledviny peritoneum a plíce (řazeno vzestupně).

Intestinální adenokarcinom

Intestinální karcinomy tenkého střeva se často prezentují jako solidní intestinální masa s tendencí časných metastáz do regionálních mízních uzlin (cca 50 %) a posléze dalších orgánů – u psů především do jater, u koček z 30 % do peritoneální dutiny (karcinomatóza) a cca 20 % do plic. U tří psů s primárním intestinálním adenokarcinomem byla dokonce zjištěna metastáza v testikulární tkáni (prvotní důvod návštěvy veterináře). Nejčastější klinické příznaky jsou anorexie, ztráta hmotnosti, zvracení, příznaky obstrukce, průjem, krvácení do GIT nebo intususcepce.

Karcinomy a adenokarcinomy tlustého střeva u psů se nejčastěji nacházejí v rektu, zatímco u koček kdekoliv v kolon. V rektální oblasti můžeme nalézt u psů (vzácně i u koček) benigní polypy. Zatímco u lidí je jejich maligní transformace v karcinom relativně častá, u psů byl tento jev zaznamenán jen ojediněle.

U rektálních adenokarcinomů mohou být příznaky různé, z počátku však nejčastěji pozorujeme tenesmus a hematochézii. S postupným zvětšováním rektální masy se stolice stává užší, až může dojít k úplné konstipaci. Rektální vyšetření je nejvíce citlivým testem, v časné fázi růstu totiž nemusí sonografické ani proktoskopické vyšetření přinést požadované výsledky. Pokud však rektálně zaznamenáme nějaké abnormality, je indikovaná následná proktoskopie (ideálně rigidní) a odběr vzorků nebo celé masy na histologii. V případě biopsie útvaru je důležitá hloubka odebraného vzorku, která je nutná pro histologické odlišení karcinomu od benigního polypu.

Kolonické karcinomy jsou v jejich diagnostice oproti rektálním mnohem obtížnější. Užitečnou metodou může být ultrasonografické vyšetření, na kterém kromě intestinální masy můžeme lépe pozorovat zvětšené regionální mízní uzliny a v případě provedené aspirace pod USG kontrolou na cytologii pozorovat metastatické buňky karcinomu. Ve většině případů však nejvíce senzitivní metodou zůstává kolonoskopie, která na rozdíl od USG může přinést definitivní diagnózu. Pokud je léze v sestupném kolonu, můžeme použít rigidní endoskopii, obecně však metodou volby zůstává endoskopie flexibilní.

Léčba adenokarcinomů tenkého střeva primárně spočívá v kompletní chirurgické resekci. Průměrná přežitelnou pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva činí po chirurgické resekci 4-10 měsíců, bez chirurgického řešení pouze 12 dnů. Resekce je doporučena i v kolonu, je však třeba počítat s vyšším rizikem dehiscence a vyšší obtížností provedení zejména v kaudálním kolonu a u některých rektálních adenokracinomů. Z důvodu obtížného přístupu je tak nutno zvážit přínos případné pánevní (pubické, ischiální) osteotomie s následnou kolektomií oproti méně invazivnímu endoskopickému přístupu. Ten však nemusí vést ke kompletní resekci a přinést pouze paliativní řešení na několik měsíců. U některých rektálních karcinomů je po chirurgické resekci zvýšené riziko fekální inkontinence. S touto skutečností by měli být majitelé seznámeni a v případě obav z pooperačních komplikací zvážit raději paliativní endoskopicky asistované odstranění masy. Další popisovanou možností je provedení kolostomie (= vyvedení tlustého střeva skrze břišní stěnu a přišití ke kůži). Tato metoda je však ve veterinární medicíně z hlediska dlouhodobého managementu pacienta a celkové spokojenosti majitele značně náročná. Z ojediněle prováděných metod (převzato z humánní medicíny) bylo popsáno u psů zavedení rektálního stentu. Jeho účinek ale také pouze zmírňuje příznaky obstrukce a nemá kurativní charakter. V rámci konzervativního řešení byl popsán i paliativní efekt NSAID.

Vzhledem k časnému rozvoji metastáz do regionálních mízních uzlin často chirurgické řešení postiženého střevního úseku nebývá plně kurativní. Doporučit lze v těchto případech chemoterapii doxorubicinem, ale její účel je spíše paliativní. Jako další variantu lze zmínit metronomickou chemoterapii, randomizované studie prokazující její benefit však u intestinálních adenokarcinomů chybí. S určitými výsledky byl popsán efekt radiační terapie. U pacientů s rektálním adenokarcinomem ale není běžně prováděna.

Mesenchymální tumory

Mezi nejčastěji diagnostikované tumory intersticia patří v GIT u psů leiomyomy aleiomyosarkomy. Díky výsledkům imunohistochemie histopatologové v současnosti z těchto tumorů vyčleňují ještě samostatnou podskupinu tzv. gastrointestinálních stromálních tumorů (GISTs). Ty se imunohistochemicky odlišují pozitivitou pro CD117 (Kit) a CD34 a mají anatomickou predilekci v tlustém střevě (především v céku). Leiomyomy a leiomyosarkomy jsou na tyto antigeny negativní, ale naopak vykazují pozitivitu pro aktin a desmin. Nejčastější výskyt byl zaznamenán v žaludku a tenkém střevě. Klinický význam pro tuto deklasifikaci však ještě není zcela objasněn.

Klinické příznaky zahrnují anorexii, zvracení, průjem a ztrátu hmotnosti. Popisované jsou i příznaky střevní perforace s následnou septickou peritonitidou, zvláště vyskytuje-li se tumor v céku (zde se u psů vyskytuje častěji než adenokarcinom).

Relativně častý je výskyt paraneoplastických syndromů. Hypoglykémie je často asociovaná s velikostí daného tumoru (čím větší velikost, tím větší spotřeba glukózy). Pozorovat můžeme také Pu/Pd v souvislosti s nefrogenním diabetes insipidus. V některých případech lze zaznamenat erytrocytózu, ale mnohem častěji se setkáváme naopak s mírnou anémií v důsledku ulcerace a následného krvácení do GIT.

Vzhledem k častým tendencím jejich růstu jsou tyto tumory relativně snadné pro diagnostiku. Nativní RTG abdomen může být užitečný, nejlepší výsledky však přináší sonografické vyšetření (anechogenní/hypoechogenní masa průměrné velikosti 4,8cm). Tenkojehelná aspirační biopsie nemá velkou diagnostickou výtěžnost z důvodu nízké buněčnosti těchto tumorů. Lze ji ale doporučit pro klinické odlišení od lymfoblastických a „large-granural“ lymfomů. Endoskopicky se mesenchymální tumory jeví jako solidní masa pokrytá zdravou nebo v některých případech ulcerovanou sliznicí. Endoskopicky odebrané vzorky tak mohou často přinést falešný výsledek.

Terapie spočívá v totální chirurgické resekci. Pokud se nevyskytnou pooperační komplikace, prognóza bývá obvykle dobrá s přežíváním pacientů dva roky a déle bez nutnosti další chemoterapie.

Nejčastějším místem metastáz jsou regionální mízní uzliny, mezenterium a játra. Jejich přítomnost však prokazatelně nemá vliv na prognózu (s výjimkou hepatoleiomyosarkomu, kde je prognóza špatná).

Felinní intestinální mastocytom

Mastocytom je třetím nejběžnějším tumorem gastrointestinálního traktu koček. Postihuje především starší kočky (průměrný věk 13 let). Může se vyskytnout ve všech částech tenkého střeva (v tlustém střevě je jeho výskyt vzácný) a obvykle nebývá asociován s kožními lézemi. Bývá obvykle vysoce maligní s častou tendencí k tvorbě metastáz.

Abdominální palpací můžeme detekovat masu v dutině břišní. Vyšetření krve nepřináší specifické výsledky. U některých pacientů bývá pouze častěji přítomna eozinofilie.V případě výskytu abdominální efuze může být užitečné její cytologické vyšetření, kde můžeme pozorovat mastocyty. Mastocytóza v periferní krvi bývá na rozdíl od splenických mastocytomů přítomna velmi zřídka. RTG vyšetření nebo lépe USG abdomen detekuje transmurální intestinální infiltrativní masu. Následná cytologie nebo histologie po odběru vzorků obvykle potvrdí diagnózu. Stejně jako u ostatních intestinálních tumorů je však třeba dbát na kvalitu a hloubku odebíraných vzorků, jinak může dojít k vyslovení falešné diagnózy (nejčastější záměna za eozinofilní enteritidu – ale – eozinofilní enteritida může naopak maskovat některé intestinální tumory).

Terapie spočívá v chirurgické resekci, ta však v některých případech může být pouze paliativní s krátkou dobou přežívání (méně než 2 měsíce u 23 z 25 koček). Delší doba přežívání byla zaznamenána po chirurgické resekci u mastocytomů tlustého střeva (6,5 měsíce).  Z důvodu vyslovení stupně malignity a případné prognózy doporučuje autor dbát na postchirurgickou diagnostickou fázi vyšetření vzorku, ideálně v certifikované histopatologické laboratoři. V případech inkompletní resekce či recidivy onemocnění pak stejně jako u kutánní varianty zvolit vhodnou medikamentózní terapii (viz samostatný článek na mastocytom na stránkách onkologické sekce).

Vzácně můžeme pozorovat gastrointestinální mastocytom i u psů, predilekční místo výskytu je žaludek a tenké střevo. Bývají velmi často málo granulované a imunohistochemicky pozitivní pro toluidinovou modř, c-kit a tryptázu. Jejich prognóza je velmi špatná a chirurgické řešení značně diskutabilní. Ve dvou provedených studiích většina psů zemřela do jednoho měsíce od diagnózy, pouze 2 ze 49 psů žili déle než 180 dní. Prednison ve většině případů neměl terapeutický přínos.

Raritní intestinální tumory

Jak bylo popsáno výše, karcinoid je tumor původem z difuzní endokrinní tkáně, který se histologicky podobá karcinomu. Karcinoidní buňky pocházejí z enterochromafiních buněk střevní sliznice. V nich přítomná sekreční granula obsahují substance jako serotonin, sekretin, somatostatin, gastrin a další. Imunohistochemie pro cytokeratin a sekretorní substance jako serotonin může být pozitivní. Popsán byl u psů i koček v tenkém i tlustém střevě. Často metastazuje do jater s následnou agresivní odezvou na klinickém stavu pacienta.

Extramedulární plasmocytom (EMP) je popisován jako solitérní tumor bez spojitosti s celkovým onemocněním multipním myelomem. Jednotlivé popsané případy gastrointestinálních EMP u psů i koček existují, jsou však velmi ojedinělé (většina je v dutině ústní). Jedna případová studie u psa s kolonickým a rektálním EMP byla asociována s monoklonální gamapatií.

Extraskeletální osteosarkom byl zaznamenán v duodenu u koček. Ze 145 případů osteosarkomů u koček bylo 55 extraskeletálních, přičemž pouze 3 z nich měly původ ve střevě. Další případová studie kočky s extraskeletálním osteosarkomem uvádí zachování kvalitní délky života 4 měsíce po operaci. Poté došlo opět k návratu klinických příznaků s následným úhynem pacienta. Během stanovení diagnózy nemělo zvíře žádné příznaky metastáz.

Intestinální hemangiosarkom byl v popsané studii zaznamenán u 4 koček. Přežitelnost pacientů však nebyla vyšší než jeden týden.

Autor

Profil Jakub Pfeifr

MVDr. Jakub Pfeifr
Veterinární klinika Animed
Blatnická 9, Brno
email: info@animed.cz