Komunikace s majitelem onkologického pacienta

Dobré komunikační schopnosti lékaře představují jeden ze základních stavebních kamenů úspěšné veterinární praxe. Komunikace s majitelem vychází ze základního pravidla čtyř E (engagement, enlistment, empathy, education). Empatický a vzdělaný veterinární lékař aktivně zapojený do řešení problémů pacienta/majitele poskytující plnou podporu své veterinární praxe včetně plynulé komunikace (recepce, oznamovaní výsledků, plánování terapie) je modelem, který vychází ze zmíněného pravidla. Druhou stranou mince je dobře informovaný a do případu zapojený majitel, který aktivně spolupracuje na řešení problémů svého zvířete. Důraz na kvalitu komunikačních schopností je v mnohém náročnější v případě onkologického pacienta. Management takového pacienta je logisticky náročná operace (opakované a poměrně časté návštěvy kliniky, nezbytné dodržování terapeutického plánu, cenová náročnost, vedlejší účinky chemoterapeutik nebo radiace) a spolupráce ze strany majitele zvířete je naprosto nezbytná.

Majitel zvířete vnímá veterinárního lékaře jako odborníka, ale současně hodnotí jeho důvěryhodnost a způsob vystupování. Odbornost, důvěryhodnost a profesionální vystupování lékaře jsou navzájem těsně spjaté a neoddělitelné. Tak jak je pro některé majitele důležitější odborné vyhodnocení situace, jiní upřednostňují způsob, jakým lékař komunikuje s jejich zvířetem. Zejména první minuty diskuze jsou důležité pro vybudování efektivní platformy, o kterou se následně opírá další komunikace. Přestože až 80% komunikace mezi lékařem a majitelem je neverbální, přesně cílený rozhovor umožňuje sběr dat z anamnézy pacienta, předání výsledků klinického vyšetření, naplánování dalších vyšetření a terapie a objasnění diagnózy a prognózy.

Zahrnutí potenciálního onkologického onemocnění do seznamu diferenciálních diagnóz před podrobnějším vyšetřením pacienta může vyvolat okamžitou zápornou reakci klienta, ale v konečném důsledku ho může připravit na neradostné oznámení budoucí onkologické diagnózy. První informace o výsledcích vyšetření by měla být stručná, výstižná a pro klienta snadno pochopitelná. Detailnější informace může následovat později a může být začátkem spolupráce majitele při řešení problému. Každý majitel má svoji určitou představu spojenou se slovy „rakovina“ nebo „chemoterapie“, která se úplně nemusí ztotožňovat s realitou onemocnění jeho zvířete. Postupné odbourání tabu a obecně tradovaných omylů může vzbudit klientův zájem o následnou léčbu.

Oznámení onkologické diagnózy často vyvolá silnou emocionální odezvu majitele zvířete. Empatický přístup lékaře umožní majiteli pochopit, že jeho emoce byla zachycena a že lékař chápe složitost a náročnost situace, ve které se majitel ocitl. Takové zvládnutí situace ještě více utuží pouto mezi veterinárním lékařem a jeho klientem a usnadní veškerou další komunikaci a management pacienta.

Klient musí být pravdivě obeznámen s výsledky vyšetření a diagnózu je třeba objasnit jazykem, kterému bude majitel zvířete rozumět. Výsledek jednoduché tenkojehelné aspirace v případě mastocytomu nebo melanomu je spolehlivý a umožňuje poměrně přesně plánovat následný staging nádoru. Klient musí mít dostatek času na informované rozhodnutí. Panel nabízených vyšetření je třeba nastavit i podle finančních možností majitele. Vynechání některých méně důležitých vyšetření může ušetřit finance, které bude následně možné použít pro chemoterapii/radiaci.

Reakce jednotlivých majitelů na oznámení nepříznivé prognózy se liší. Klient by měl cítit podporu veterinárního lékaře i v případě, že se rozhodne nepokračovat v diagnostice nebo terapii. Někteří majitelé jsou vděční za další měsíc strávený ve společnosti svého zvířete, pro někoho je prognóza přežitelnosti jednoho roku s chemoterapií neakceptovatelná. Návrh alternativ jednotlivých diagnostických a terapeutických postupů musí být prezentován zřetelně a pochopitelně s důrazem kladeným na úspěšnost, potenciální komplikace a finanční náročnost. Pokud existuje zlatý standard diagnostiky a terapie, musí být majiteli předložen tak, aby pochopil odlišnost od ostatních méně vhodných postupů. Některé terapeutické postupy (amputace končetiny u velkého psa) vzbuzují poměrně kontroverzní názory a veterinární lékař by měl v takovém případě respektovat informované rozhodnutí klienta.

Podpora majitele zvířete čelícího složitým a bolestným rozhodnutím je absolutně důležitá. Lékař si musí najít čas vyslechnout klientovo hodnocení situace, často ve vztahu k situaci v jeho rodině (zvíře jako pojítko s předčasně zesnulým partnerem, onkologická diagnóza majitele nebo jeho blízkých atd.). Je vhodné mít k dispozici kontakt na psychologa, který se podobnými situacemi zabývá a majitelům může poskytnout odbornou pomoc. Přestože se od veterinárního lékaře očekává široká podpora ve všech stránkách péče o zvíře s nádorem, musí přesto zůstat konzistentní ve svých názorech. Majitelé zvířat snadno zapomínají na omezenou dlouhodobou prognózu přežití zejména po rychlé a efektivní odpovědi na prvotní terapii. Někteří majitelé mají v takových případech potřebu začít „vyjednávat“ a změkčit prognózu. Mohou se pokoušet přesvědčit sami sebe a potažmo i jejich veterinárního lékaře, že zvíře je vyléčené. Konzistentní názory veterinárního lékaře potom pomáhají zvládnout situace, kdy se objeví klinické zhoršení pacienta nebo komplikace léčby. Pro většinu majitelů je rozhodujícím kritériem kvalita života jejich zvířete a diagnostické/terapeutické postupy většinou konfrontují se svou individuální představou o tom, jak kvalitní je a případně bude život jejich zvířete. Například operace torze žaludku u psa se subklinickými metastázami na plicích nebo chirurgická terapie patologické zlomeniny v důsledku osteosarkomu může někomu připadat zbytečná, pro jiného je to naděje na dočasně zlepšení kvality života jejich pacienta.

Rozhodnutí o eutanázii je bohužel neoddělitelnou součástí péče o onkologického pacienta. Většina majitelů vnímá eutanázii jako ukončení trápení jejich přítele. Rozhodování se znovu děje porovnáváním kvality života jejich zvířete s jejich představami, případně časem stráveným s jejich mazlíčkem v minulosti. Eutanázie by měla být zmíněna jako jedna z možností při prvním rozhodování se o terapii a prognóze. Součástí rozhodování je také naplánování toho, jak naložit s mrtvým tělem po provedení eutanázie. Pokud se majitel rozhodne být u eutanázie svého zvířete přítomen, veterinární tým musí zajistit empatickou podporou a být připraven na silné emocionální reakce. Intravenózní přístup by měl být zajištěn s předstihem a bez asistence majitele. Kanylace pánevních končetin je vhodnější, protože umožňuje majiteli být u hlavy jeho zvířete bez interference veterinárního lékaře. Majitel by měl být předem upozorněn na následky aplikace preparátu a některé negativní jevy, které ho doprovází (svalové záškuby, uvolnění svěračů). Zmínění toho, že aplikace předávkovaného anestetika je nebolestivá, může majiteli pomoci se vyrovnat se složitou situací. Eutanázie by měla být provedena v klidné části kliniky, v místnosti, která poskytuje dostatek privátního prostoru pro majitele, který bude možná chtít strávit pár nerušených momentů se svým zvířetem před provedením eutanázie, případně se rozloučit se svým přítelem po jeho smrti.

Jan Baránek