Tyrosinkinázy jsou považovány za prototyp onkogenů podílejících se na většině malignit v humánní medicíně. Jsou klíčovým regulátorem proliferace, invaze, angiogeneze a metastatického potenciálu nádorových buněk. Prakticky přes 70 % všech známých onkogenů a pro- onkogenů patří mezi tyrosinkinázy. Tyrosinkinázové receptory se podílí na onkogenezi buď mutací genů, translokací chromozomů nebo prostě nadměrnou expresí. Ve všech případech je výsledkem hypreaktivita kináz, které udílejí abnormální a neregulovatelný stimul nádorovým buňkám.

Inhibitory tyrosinkinázy jsou součástí cílené protinádorové terapie. Obecně je lze rozdělit do tří skupin inhibitory receptorových tyrosinkináz, inhibitory nereceptorových tyrosinkináz a multikinázové inhibitory. Receptorové tyrosinkinázy jsou zodpovědné za přenos signálu z receptoru k jádru buňky. Cytoplasmatické nereceptorové kinázy jsou zodpovědné za regulaci některých onkogenů, asi nejznámější je Src onkogen, jehož dysregulace je příčinou chronické myeloidní leukémie u lidí. Členové skupiny Src regulují řadu buněčných funkcí. Například antigenový receptor T lymfocytů předává do buňky signál pomocí aktivace Lck a Fyn, dvou proteinů strukturálně podobných Src. Multikinázové inhibitory působí na nitrobuněčné domény více druhů tyrosinkináz.

Principem léčby TKI je cílená inhibice proliferace nádorových buněk, a to blokádou receptorových či nereceptorových tyrosinkináz, které jsou klíčovými strukturami pro extracelulární mitogenní signály typu růstových faktorů. TKI působí na vnitřní, vnitrobuněčné neboli cytoplasmatické části receptorové molekuly na rozdíl od monoklonálních protilátek, které působí na extracelulární části receptoru. Receptorové inhibitory tyrosinkinázy brání tedy přenosu signálu mezi extracelulární a intracelulární doménou receptorových tyrosinkináz a to konkrétně blokádou fosforylace ATP na ADP.

U lidí je známo více než 500 kináz. První generace inhibitorů tyrosinkináz byla velmi málo selektivní. Postupným vývojem se hledaly látky s cílenějším působením. Je ovšem pravdou, že multikinázové inhibitory jsou sice méně specifické, ale potencionálně účinnější, protože pokrývají více stimulačních drah. Do této skupiny patří například sunitinib – inhibitor Kit a PDGFR (destičkový růstový faktor) a sorafenib – inhibitor PDGFR, VEGFR (vaskulární endoteliální růstový faktor), Kit a je také inhibitorem signální dráhy RAF (RAS-associated faktor). Ve veterinární medicíně patří mezi multikinázové inhibitory toceranib a masitinib, přičemž toceranib (Palladia) řadíme mezi méně selektivní a masitinib (Masivet) mezi více selektivní. Toceranib inhibuje receptory VEGFR, c-Kit, PDGFR, FGFR1, FIT3 a další, masitinib inhibuje především c-Kit, PDGFR a intracelulární kinázy Lyn,Fyn, Lck. Na našem trhu je v současnosti dostupný pouze masitinib (Masivet).

Masitinib je primárně určen pro léčbu mastocytomů. Mastocytomy vznikají nekontrolovatelným množením neoplastických mastocytů. Proliferace, migrace a přežívání mastocytů je řízeno prostřednictvím c-kit, receptoru pro SCF (faktor kmenových buněk). C-Kit je receptor, přes který řídí tyrosinkináza fyziologické funkce mastocytu. Mimo to signalizace c-Kit receptoru je synergická s aktivací IgE receptorů, což vede k uvolnění mediátorů zánětlivé a alergické reakce. Na onkogenním fenotypu nádorových mastocytů se podílí aberantní c-Kit v mutovaných receptorech. Masitinib má vysokou účinnost v případě výskytu tohoto mutovaného c-Kit ( 15 – 40% mastocytomů), ale vykazuje inhibiční účinek i u mastocyomů, které neobsahují mutovaný c-Kit.

Lyn kináza je hlavním regulátorem aktivace mastocytů pomocí IgE. Navíc je nadměrně vyjádřena u určitých forem nádorů a podílí se tak na jejich onkogenezi. Prodlužuje životnost buněk, zvyšuje proliferaci nebo rezistenci k léčivům. Její inhibicí tlumíme především zánětlivé a imunitní reakce, angiogenezi a tvorbu metastáz.

PDGF (platelet derived growth factor) receptory jsou hlavními regulátory angiogeneze a intersticiálního tlaku v tumorech. Zároveň má PDGF vliv na regulaci nádorových fibroblastů.

Hlavním místem působení masitinibu jsou tedy mastocyty. Jeho hlavní indikací jsou neresekovatelné mastocytomy grade II nebo III dle Patnaika či high grade mastocytomy dle Kiupela, kde selhala předchozí klasická terapie (chirurgie, radioterapie, chemoterapie). Vzhledem k jeho působení na mastocyty a angiogenezi je jeho možné použití širší. Zároveň zvyšuje senzitivitu k ostatním chemoterapeutikům především k doxorubicinu, vinblastinu a gemcitabinu. Zkoumá se možnost jeho použití u T-lymfomu, osteosarkomu a histiocytárního sarkomu. Dále je využitelný v procesech, kde dochází k aktivaci mastocytů, např. astma a atopická dermatitida. Použití masitinibu v těchto případech je však značně limitováno nežádoucími vedlejšími účinky TKI, které budou zmíněny později.
Doporučená terapeutická dávka je 12,5 mg/kg/den u psů a 10 mg/kg/den u koček. Masitinib se váže asi z 93% na plazmatické proteiny a vylučován je především stolicí. Hodnocení výsledků, které bylo prezentováno Veterinary Cancer Society v r. 2010 dokazuje, že ze 44 psů s neúplně odstraněným nebo neresekovatelným kožním mastocytomem dosáhlo úplné odpovědi 27 z nich, částečné odpovědi 6 a u 5 psů byla dosažena stabilizace onemocnění, u 6 ti psů došlo k progresi onemocnění. Psi v této studii byli léčeni různými způsoby. Masitinib byl buď používán jako monoterapeutikum či v kombinacích masitinib+prednison, masitinib+prednison+vinblastin či lomustin. Průměrná doba přežití u psů léčených jakýmkoliv z výše uvedených způsobů byla signifikantně vyšší, než u neléčených, bez ohledu na grade mastocytomu nebo způsob použití.

Použití masitinibu a zrovna tak toceranibu je značně limitováno vedlejšími účinky.

Mezi nejhlavnější a nejzávažnější vedlejší účinky masitinibu patří syndrom ztráty proteinů, který je vyvolaný inhibicí PGDF v renálních tubulech. Postižení ledvin se dříve mělo za reverzibilní, ale byl již zdokumentován případ ireversibilního poškození. Dalšími vedlejšími příznaky jsou nechutenství a a to u více než 50% pacientů, gastrointestinální problémy, hemolytická anémie, elevace jaterních enzymů, neutropenie, méně často pak letargie, alopecie, kašel, lymfadenopatie, edém.
Toceranib (Palladia) je rovněž primárně určen pro terapii mastocytomů grade II a III dle Patnaika či high grade dle Kuipela po selhání předchozí terapie nebo pro neresekovatelné tumory. Vzhledem k jeho nižší selektivitě a působení na vícero receptorech je jeho možné využití širší. Off label lze toceranib využít u karcinomu análních váčků, karcinomu štítné žlázy, hemangiosarkomu, nasálních karcinomů a u metastatických osteosarkomů. Dávka udávaná výrobcem je 3,25 mg/kg obden či 3x týdně pondělí, středa, pátek (MWF). Prokázaná je již účinnost u dávky 2,75 mg/kg (resp. 2,4 – 2,9 mg/kg) obden či MWF a tato dávka je používána. Hlavním vedlejším efektem toceranibu je gastrointestinální toxicita. Dále nechutenství, letargie, neutropenie, neuromuskulární potíže (kulhání), hypertenze, syndrom ztráty proteinů, kašel, epistaxis, pankreatitis, depigmentace.

Při použití TKI je tedy velmi důležitý monitoring pacienta. V počátcích terapie monitorujeme každé dva týdny váhu pacienta a dle aktuální váhy upravujeme dávku, dále krevní obraz, močovinu, jaterní enzymy, celkový protein, albumin, UP/UC, krevní tlak, zvláště při použítí toceranibu. Později tyto parametry monitorujeme každý měsíc. Při výskytu nežádoucích účinků vysazujeme terapii TKI na jeden až dva týdny a poté dle potřeby dávku případně redukujeme, u masitinibu účinná dávka je ještě okolo 9 mg/kg. Při výskytu syndromu ztráty proteinů nebo hemolytické či neregenenerativní anémii je doporučitelné okamžité přerušení léčby. Základní délka léčby TKI je 6 měsíců. TKI lze kombinovat s radioterapií a chemoterapií. Efektivnost léčby je vyšší, ale rovněž je vyšší výskyt nežádoucích účinků. Použití TKI je tedy vyhrazeno pro případy, kde selhala předchozí léčba u vysoce maligních mastocytomů grade II a III a high grade, jak již bylo zmíněno výše, a dalších typů tumorů s tvorbou metastáz.

Literární zdroje

  1. Sborník II. Onkologický kongres 2011, Brno-Marlene L.Hauck
  2. Sborník XVIII.výroční konference ČAVLMZ, Nejčastější chyby a omyly v onkologii malých zvířat:2010 Hradec Králové, Novinky u mastocytomů-B. Kitchell
  3. Evaluation of the adverse event profile and pharmacodynamics of toceranib phosphate administered to dogs with solid tumors at doses below the maximum tolerated dose. Luis Feo Bernabe, Roberta Portela, Sandra Nguyen, William C Kisseberth, Michael Pennell, Mark F Yancey and Cheryl A London
  4. Masitinib-associated minimal change disease with acute tubular necrosis in acute kidney injury in a dog. J Vet Intern Med 2013;27:1622-1626. Brown, M. R., Cianciolo, R. E., Nabity, M. B., Brown, C. A., Clubb, F. J., Lees, G. E.
  5. http://www.angis.cz/angis_revue/ar_clanek.php?CID=341
  6. www.masivet.com

Autor

Profil Vladimíra Tepl8MVDr. Vladimíra Teplá
HKVet Hradec Králové
Na Brně 566/1
50006 Hradec Králové
e-mail: tepla@hkvet.cz