Lymfom (neboli lymfosarkom) zaujímá asi 90 % tumorů hemopoetického původu vycházející z lymforetikulární tkáně. Postiženy jsou nejčastěji mízní uzliny, kostní dřeň, slezina, ale může dojít k postižení prakticky jakéhokoli orgánu. Jedná se o jeden znejlépe popsaných a prostudovaných nádorů u psů i koček. Tato neoplazie je zároveň jedním z procesů nejlépe odpovídajících na chemoterapii. Správnou terapií jsme schopni zajistit pacientovi po vzniku tohoto onemocnění kvalitnější a delší život. Potřeba precizní diagnostiky je tím pádem zcela zásadní. Naším cílem by nemělo být pouze diagnostikovat lymfom, ale pomocí další diferenciace nastínit majiteli zvířete také předběžnou prognózu a provádět co nejefektivnější terapeutický postup.

Etiologie lymfomu je pravděpodobně multifaktoriální. Svou roli hrají genetické predispozice a environmentální vlivy. S tímto typem neoplazií se setkáváme nejen u starých zvířat, ale často také u středněvěkých a mladých jedinců.  Zaznamenána byla zvýšená incidence lymfomu u některých plemen jako jsou boxeři (nejčastěji T-lymfom),  bullmastif, zlatí retrívři a rotveileři.

Klasifikace maligního lymfomu se odvíjí od anatomické lokalizace, histologických kritérií a imunofenotypových charakteristik. Nejčastěji se vyskytujícím lymfomem je multicentrická forma, gastrointestinální, mediastinální a poté kutánní forma. Primární extranodální formy se mohou vyskytovat v různých lokalizacích – oko, nosní dutina, centrální nervový systém, kostní dřeň, močový měchýř nebo srdce.

Klinické příznaky jsou vzhledem k rozmanitému výskytu lymfomu velmi variabilní. Nejčastější forma, kterou je multicentrický lymfom, se běžně projeví generalizovanou lymfadenopatií, většinou ovšem bez dalších dramatických symptomů. Zvětšené mízní uzliny obvykle nejsou palpačně bolestivé. Lymfom bývá doprovázen také mnoha nespecifickými symptomy jako je hubnutí, anorexie, zvracení, průjem, polyurie, polydipsie, horečka, neurologické symptomy nebo rozvoj ascitu či pleurální efúze. Hematologické abnormality jsou také poměrně časté a vznikají nejběžněji vlivem postižení kostní dřeně. U mediastinálního lymfomu se můžeme setkat s prekaválním syndromem, kdy dochází k otoku předních končetin a hlavy vlivem špatného venózního návratu. Polyurie a polydipsie je nejčastěji spojena s hyperkalcémií. Méně časté jsou dýchací potíže nebo kašel.  Specifickou entitou je kožní lymfom a jeho projevy, které jsou velice rozmanité. Jedním z méně obvyklých symptomů je ikterus v případech, kdy dochází k infiltraci jater neoplazií. Často se setkáváme také s oftalmologickou symptomatickou jako je např. rozvoj uveitidy. Jako většinu závažných neoplazií doprovází i lymfom paraneoplastické syndromy, které se mohou projevovat hyperkalcémií, anémií, monoklonální gamopatií, neuropatií a nádorovou kachexií.

Diagnostika lymfomu

I přes někdy zcela zjevné příznaky může být klinická diagnostika lymfomu poměrně složitá. Stanovení diagnózy využívá mnoha více či méně specifických a sensitivních diagnostických metod a cílem diagnostiky by nemělo být pouze stanovení diagnózy, ale pomocí sofistikované diagnostiky také k určení terapeutického postupu a zhodnocení prognostických hledisek.

Klinické vyšetření

Základem každého diagnostického postupu je samozřejmě klinické vyšetření pacienta. U lymfomu je zásadní palpace dosažitelných mízních uzlin.  Neměli bychom opomenout pacienta také rektálně vyšetřit. Při tomto vyšetření se zaměřujeme na sublumbální mízní uzliny a agregované okrsky lymfatické tkáně ve sliznici kolonu. Sliznice mohou adspekčně vykazovat bledost, ikterus, petechie nebo ulcerativní změny. Abdominální palpace může u dobře vyšetřitelných jedinců odhalit organomegálii, zesílení střevních kliček a mezenteriální lymfadenopatii. Klinická diagnostika by měla být doplněna také o základní oftalmologické vyšetření.

Laboratorní diagnostika

U každého pacienta podezřelého z onemocnění lymfomem je vhodné v rámci základní diagnostiky provést základní hematologické a biochemické vyšetření krve. Důvodem ke kompletnímu vyšetření je také zhodnocení celkového zdravotního pacienta a tím zhodnocení vhodnosti případné chemoterapie.

Hematologické vyšetření krve

V hematologii se pak často setkáváme s normochrommním, normocytárním, neregenerativním typem anémie. Zhruba u 30-50 % případů se setkáváme také s trombopénií. Vyskytovat se může nejenom leukocytóza, ale také leukopenie v závislosti na postižení kostní dřeně. Vyšetřením krevního nátěru je možné nalézt abnormální lymfocyty nebo lymfoblasty. Vzhledem k prognostickému rozdílu je zásadní rozlišit multicentrický lymfom (stage V) od primární lymfoblastické leukémie (pomocí FCM). Dalším doprovodným nálezem, se kterým se však nesetkáváme pravidelně, je eosinofílie. Ve většině případů je tento nález asociovaný s T-lymfomem a intestinálním lymfomem.

Biochemické vyšetření krve

Biochemické abnormality jsou odrazem jednotlivých orgánových postižení. U alimentárního lymfomu se můžeme setkávat s hypoproteinémií a hypokobalaminémií. U ostatních typů lymfomu je možné zaznamenat hyperproteinémii s hyperglobulinémií. V takových případech je v elektroforéze séra častý nález monoklonální gamopatie. Tento jev je častěji pozorován u B-lymfomu. Velmi častým nálezem je hyperkalcémie, která doprovází s častější frekvencí T- lymfom a mediastinální lymfomy. Hladina kalcia může sloužit také jako terapeutický monitoring a je negativním prognostickým faktorem. Jedním z možných důvodů pro vznik hyperkalcémie je produkce parathormon příbuzného peptidu, který funguje jako parathormon. Hyperkalcémie je paraneoplastickým syndromem mnoha různých malignit a není specifická pouze pro lymfom. Součástí diagnostiky může být stanovení právě zmíněného proteinu (rPTH) v krevním séru. Zvýšená hladina urey a kreatininu může být odrazem renální infiltrace lymfoblasty nebo prerenální azotemie v důsledku dehydratace. Zvýšené hladiny jaterních enzymů a bilirubinu mohou důsledkem infiltrace hepatálního parenchymu. Zajímavým parametrem je LDH, která může být u lymfomu zvýšená i v případě, že nejsou postižena játra. Tento parametr slouží jako nádorový marker v humánní medicíně zejména v diagnostice Non- Hodgiknského lymfomu. Mechanismus elevace tohoto enzymu v případech lymfomu není zcela dobře znám a jeho hladinu jistě nelze využít jako diagnostický parametr. Může však být důležitý z prognostického hlediska a jako terapeutický monitoring. Elevace LDH je pravděpodobně spojena s horší prognózou a je vhodné stanovit tento enzym u každého pacienta s podezřením na lymfom nebo potvrzeným lymfomem. Ke zvýšení LDH však mohou vést i některé jiné typy malignit. Stanovení hodnoty žlučových kyselin (nejlépe jako dynamický test) a amoniaku jsou dobré markery pro jaterní funkce. Infiltrace jaterního parenchymu lymfosarkomem je totiž poměrně častá a v extrémních případech může vést i k rozvoji hepatální encefalopatie.

Význam biomarkerů jako je např. AFP (alfa-fetoprotein), alfa-1 glykoprotein, vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), C- reaktivní protein, thymidin kinázy nebo glutation-S-transferázy není ještě exaktně definován, ale měření některých těchto biomarkerů – zejména AFP, se jeví jako velmi nadějná součást diagnostiky a terapeutického monitoringu.

Vyšetření moči

Vyšetření moči je ve většině případů nespecifické. Setkávat se můžeme s proteinurií. U některých pacientů zejména sB typem lymfosarkomu lze v moči detekovat také Bence–Jones bílkovinu tak jako u multipního myelomu. Stanovení UP/UC a včasné řešení proteinurie může napomoci předejít závažnému poškození ledvin. V případě extrémní elevace UP/UC je vhodné doplnit vyšetření také o elektroforézu moči. Možný je také nález hematurie vznikající vlivem hemostatických abnormalit.

Cytologické a histopatologické vyšetření zvětšených mízních uzlin

Vyšetření zvětšených mízních uzlin je nejpřínosnějším střípkem v mozaice diagnostiky všech typů lymfomu. Opatrně musí být hodnoceno vyšetření uzlin, které jsou svodné pro některé reaktivní oblasti. Typickým příkladem jsou submandibulární mízní uzliny. Pokud je tedy postiženo více mízních uzlin, je vhodné preferovat vždy preskapulární nebo popliteální mízní uzliny. Základem diagnostiky je odběr tenkojehelného aspirátu ze zvětšených mízních uzlin. Odběr by měl být proveden co nejšetrněji, stejně jako roztěr vzorku na sklíčko. Pokud je odběr úspěšný, nalezneme populaci lymfoidních buněk. Nález, který podporuje přítomnost lymfoidní neoplazie, je zvýšený počet lymfoblastů. Vzhledem k tomu, že některá infekční onemocnění, vedoucí k závažné reaktivní lymfadenopatii, mohou imitovat lymfom, je vhodné doplnit diagnostiku o další specifická vyšetření.  Stejná situace je v případě malobuněčných lymfomů, které je občas nemožné odlišit od reaktivní lymfadenopatie. Cytologie neumožňuje určení subtypu ani grading lymfoproliferativního procesu.

V některých případech je tudíž nutné využít histopatologické a imunohistochemické vyšetření případně další pokročilé metody. V ideálním případě by na histopatologické vyšetření měla být odeslána celá odstraněná mízní uzlina včetně pouzdra. Nevýhodou je však vysoká invazivita takového zákroku a jako vhodný kompromis vedoucí ke stejnému diagnostickému efektu se jeví provedení core-biopsie z postižených uzlin. Pokud jsou biopsie správně prováděny, bývá jejich kvalita většinou dostačující jak pro histopatologické tak pro imunohistochemické vyšetření. Tenkojehelná biopsie jater a sleziny může přinést informaci o infiltraci těchto orgánů lymfomem. Odběr je poměrně bezpečný a měl by vždy být prováděn pod ultrasonografickou kontrolou. Diagnóza multicentrického lymfomu by však vždy měla být stanovena ze zvětšených mízních uzlin a v takovém případě není prioritní provádět transkutánní biopsie sonograficky změněných parenchymatózních orgánů.

Cytologické a histopatologické vyšetření extranodálních změn

Při podezření na gastrointestinální lymfom mohou vést k diagnóze tenkojehelné biopsie přítomných zvětšených mezenteriálních mízních uzlin. Další možností jsou endoskopicky odebrané biopsie z jednotlivých oblastí trávicího aparátu. Tyto odběry jsou však velmi povrchové a nemusejí detekovat lymfom v případech, kdy dochází pouze k infiltraci hlubších struktur. Odlišení lymfocytárněplasmocytárních zánětlivých procesů a lymfomu může být z endoskopických bioptátů někdy poměrně složité. Často musí být vyšetření doplněno ještě o vyšetření molekulárními metodami a imunofenotypizací.

Cytologické vyšetření mozkomíšního moku a aspirátů z přítomných efuzí může být také velmi přínosné. Ve vzorcích nalézáme lymfocyty a lymfoblasty v různém poměru. K definitivnímu stanovení diagnózy je však v drtivé většině případů nutné diagnostiku doplnit o vyšetření průtokovou cytometrií nebo provést vyšetření klonality lymfocytů.

Pro diagnostiku kutánního lymfomu jsou esenciální kožní biopsie. Stejně jako v ostatních případech je ve sporných situacích nutné využít dalších pomocných metod navazujících na histopatologii.

Molekulární diagnostické techniky

Díky moderním diagnostickým metodám jsme nyní schopni nejen dokonaleji diagnostikovat lymfom, ale také rozlišit jednotlivé subtypy a tím dosáhnout také lepšího plánování terapie. Jedná se zejména o histochemická, cytochemická a imunohisto či imunocytochemická barvení, průtoková cytometrie a PCR metody. Těmto molekulárním metodám lze podrobit aspiráty a biopsie z mízních uzlin, aspirované efúze, vzorky nelymfatických tkání či vzorky periferní krve. Jejich pomocí je zjišťován imunopfenotyp (B- versus, T- buněčný původ), proliferační markery (exprese Ki67, exprese PCNA, AgNOR) a PCR vyšetření klonality lymfocytů.

Imunofenotypizace rozlišuje charakter buněk nádorového bujení. Metoda identifikuje exprese molekul typických pro jednotlivé T (CD3) nebo B lymfocyty (CD79a). Pro zpřesnění imunofenotypu jsou v metodách využívány protilátky proti jednotlivým lymfocytárním komponentám a jejich vyvazování na buňky v bioptátech (imunohistocehmie), aspirátech FNAB (imunocytochemie) a jednotlivé buňky v tekutých vzorcích (průtoková cytometrie). Průtoková cytometrie např. spolehlivě umožňuje rozlišit mezi lymfoblastickou leukémií a leukemickou fází multicentrického lymfomu.  Omezením těchto metod je nedostatek potřebných protilátek pro rozdiferencovaní jednotlivých typů a tvorba aberantních markerů v případě některých tumorů. Pečlivý výběr laboratoře, dobrá konzervace vzorků a včasně odeslání k vyšetření jsou pro tato vyšetření esenciální.

Vyšetření klonality lymfocytů (PARR)

Občas není možné běžnými vyšetřovacími metodami rozlišit maligní versus benigní proliferaci lymfocytů. V takových případech mohou genetické metody potvrdit přítomnost maligní proliferace lymfocytů. Pokud se jedná o lymfoproliferativní neoplazii, pochází většina detekovaných buněk z jedné monoklonální maligní populace. Naopak v případě reaktivní lymfoproliferace se bude jednat o polyklonální populace buněk. Tato metoda vykazuje asi 70-90 % sensitivitu a výskyt falešně pozitivních výsledků se pohybuje do 5 %. Spolehlivost testu je omezena množstvím a typem používaných primerů. K pozitivnímu nálezu nedochází,  pokud se např.jedná o malignitu NK (natural killer) buněk, nebo pokud je maligních buněk ve vzorku pouze malý počet. Monoklonální populace lymfoblastů může být ve vzorku nalezena i u některých infekcí jako je např. Ehrlichia. Proto je výsledek vyšetření vždy nutno vztahovat k anamnéze, klinickému nálezu a výsledkům dalších laboratorních vyšetření.

Staging

Po stanovení diagnózy je pomocí dalších diagnostických kroků provést tzv. staging. Rutinně je ve veterinární medicíně používán WHO staging systém. Většina zvířat předvedena s klinickými potížemi je již v klinickém stadiu III-IV. V rámci stagingu jsou nejčastěji využívány zobrazovací metody a vyšetření kostní dřeně.

WHO staging systém

Místo výskytu

  • A generalizovaný
  • B alimentární
  • C thymický
  • D kožní
  • E leukémie
  • F ostatní (např. renální)

Stupeň

  1. postižení pouze jedné mízní uzliny nebo jednoho orgánu
  2. postižení více mízních uzlin nebo oblastí (+/- mandle)
  3. generalizované postižení mízních uzlin
  4. postižení jater a/nebo sleziny (+/- stage III.)
  5. postižení kostní dřeně (+/- stage I-IV)

Všechna stádia jsou klasifikována do dvou subtříd

  • bez systémových příznaků
  • se systémovými příznaky

Vyšetření kostní dřeně

Je indikováno u psů s detekovanou anémií, lymfocytózou, atypiemi periferních lymfocytů nebo u pacientů s periferní cytopénií. Detekce lymfoblastů v periferní krvi totiž nepotvrzuje definitivně infiltraci kostní dřeně lymfomem a tím také vyšší grade. Poměrně invazivní odběr kostní dřeně lze v takových případech nahradit PARR nebo FCM vyšetření vzorku krve. Vyšetření kostní dřeně není v diagnostice lymfomu vždy nezbytné, může však být užitečným vyšetřením pro kompletní staging a vyslovení prognózy.

Využití zobrazovacích diagnostik

Rentgenologické vyšetření hrudníku

Toto vyšetření může odhalit mediastinální lymfadenopatii (sternální a tracheobronchiální mízní uzliny), abnormální plicní infiltráty a pleurální efúzi. Lymfom může infiltrovat plicní parenchym a radiologicky se tak zobrazuje jako alveolární a/nebo intersticiální zástin. Nodulární plicní vzor v případě této neoplazie nebývá častým nálezem.  Kraniální mediastinální lymfadenopatie se vyskytuje až u 20 % pacientů slymfomem a je považována za negativní prognostický faktor.

Ultrasonografie

Abdominální ultrasonografie je velmi přínosnou součástí vyšetření. Detekovat tímto neinvazivním vyšetřením můžeme mezenteriální, sublumbální či iliakální lymfadenopatii, infiltraci jater a sleziny. Potvrzení hepatální infiltrace je důležité také vzhledem k podání chemoterapie. Po zahájení terapie totiž může dojít k poměrně výraznému acute tumor lysis syndromu a tím k závažnému hepatálnímu poškození. Pod sonografickou kontrolou lze poměrně bezpečně a neinvazivně odebrat potřebné vzorky. V případě alimentárního lymfomu nacházíme typické zesílení střevních kliček a rozšíření lymfatických lacteál v mukóze tenkých střev.

CT/MRI

Tyto pokročilé zobrazovací diagnostiky nebývají v diagnostice lymfomu rutinně vyžívány. Velmi nápomocné ovšem mohou být zejména v případech lymfomu postihujícího mozek, míchu a v případě nazálního lymfomu.

Endoskopie

Největší využití nachází tato metoda v diagnostice alimentární a nazální formy lymfomu. Bronchoskopie a provedení bronchoalveolární laváže může napomoci odhalení plicního infiltrátu.

Prognóza

Prognóza je u tohoto onemocnění velmi variabilní. Jedná se o léčitelné, avšak zřídkakdy vyléčitelné onkologické onemocnění (méně než 10 % případů). U některých typů lymfomů je při správné terapii doba remise 2-3 roky. U těchto pacientů je typická velmi dobrá kvalita života v době remise. Dva prognostické faktory se jeví jako nejdůležitější aspekty v terapii lymfomu u psů: prvním je imunofenotyp a druhým WHO substage. Měření proliferačních markerů může také vypovídat o prognóze a sloužit jako terapeutický monitoring.

Závěr

Diagnostika a terapie lymfomu je i přes všechny významné pokroky v oblasti laboratorních testů stále v některých případech komplikovanou záležitostí. My jako kliničtí pracovníci bojujeme s mnoha aspekty a hranicemi, které nám klade nejen naše vybavení a znalosti, ale také preference, přání a finanční možnosti majitelů ošetřovaných pacientů. Je evidentní, že některé případy lymfomu patří nepochybně do rukou onkologům na referenčních pracovištích. Drtivá většina pacientů předvedených s lymfomem však nevyžaduje využití speciálního přístrojového vybavení. Stejně tak provedení chemoterapie zvládne v podmínkách své kliniky téměř každý. Diagnostický přístup musí být samozřejmě individuální v případě každého pacienta. Pokud ovšem hovoříme o zlatém standardu v diagnostice tohoto onemocnění, lze za diagnostické minimum považovat tenkojehelnou biopsii zvětšených mízních uzlin nebo podezřelých orgánů. V případě, že cytolog vysloví podezření na přítomnost lymfomu, je vsituaci, kdy majitel uvažuje o další terapii, vhodné podrobit vzorek další diagnostice, a to buď PARR z již odebraných bioptátů nebo provedení dalších např. core-biopsií nebo FNAB a následnou imunohistochemii nebo FCM (v případě FNAB). Při histopatologickém nebo PARR nálezu T- lymfomu je vždy doporučitelné doplnit vyšetření o FCM nebo imunohistochemické barvení pro rozlišení jednotlivých subtypů T- lymfom, které se mohou prognosticky významně odlišovat. T- lymfom je u psů obecně spojen s horší prognózou, a to zejména, pokud je spojen s hyperkalcémií a mediastinální lymfadenopatií. Některé typy T- lymfomu jsou ovšem považovány za nízce maligní tzv. indolentní (T-zone lymphoma, T-cell small cell lymphoma, …). Jejich odlišení však vyžaduje využití sofistikovaných metod jako je FCM nebo imunohistochemie. U pacientů s potvrzeným lymfomem je v rámci stagingu jednoznačně doporučitelné ultrasonografické vyšetření břicha. Pokud se jedná o susp. T- lymfom,  měla by diagnostika být vždy doplněna o RTG hrudníku ve třech projekcích. Základní biochemie a hematologie jsou nezbytné v případech, kdy se majitel rozhoduje o léčbě chemoterapií. Další laboratorní testy (stanovení biomarkerů), vyšetření kostní dřeně, biopsie parenchymatózních orgánů a využití CT či MRI nebývají standardně využívány zejména u multicentrické formy lymfomu. Vněkterých specifických případech však mohou být velmi nápomocné, a to i v situacích, kdy se nejedná o extranodální lymfomy (nazální, renální, neurologická forma, …).

Použitá literatura

  1. Dorn CR, Taylor DO, Hibbard HH: Epozootic characteristics of canine and feline leukemia and lymphoma. Am J VetRes 28:993-1001,1976.
  2. Burnett RC, Vernau V, MOdiano JF, et al. : Diagnosis of canine lymphoid neoplasia usingclonal rearrangementof antigen receptor genes, Vet Pathol 40:32-14, 2003
  3. Rosenberg MP, Matus RE, Patnaik AK: Prognostic factors in dogs with lymphoma and associated hypercalcemia. J Vet Intern Med 5: 268-271, 1991.
  4. Rosol TJ, Nagode LA, Couto cG et al: Parathyroid hormone (PTH) – related protein, PTH and 1,25- dihydroxyvitamin D in dogs with cancer- associated hypercalcemia, Endicronology 131: 1157-1164, 1992.
  5. Fournel – Fleury C, Magnol JP, Bricaire P, et al: Cytohistological and immunological classification of canine malignant lymphomas: Comparison with human Non-Hodgkin´s lymphomas. J comp Pathol 117:35-59, 1997.
  6. Fisher DJ, Naydan D, Werner LL, Moore PF: Immunophenotyping lymphomas in dogs: A comparison results from fine needle aspirate and needle biopsy samples. Vet Clin Pathol 24:118-123, 1995.
  7. Greenlee PJ, Filippa DA, Quinby FW, et al: Lymphoma in dogs. A morphologic, immunologic and clinical study, Cancer 66: 480-490,1990.
  8. MacEwen EG, Hayes AA, Matus RE, Kurzman I: Evaluation of some prognostic factors for advanced multicentric lymphosarcoma in dogs: 147 case (1978-1981). JAVMA 190: 564-568,1987.
  9. Kiupel M, Bostock B, Bergmann V: The prognostic signifikance of AgNOR counts and PCNA-positive cell counts in canine malignant lymphoma. J comp Pathol 119: 407-418, 1998.
  10. Marconato L, Giampaolo C et al: Clinical relevance of serial determinations of serum lactate dehydrogenace aktivity used to predict recurence in dogs with lymphoma. JAVMA Vol. 236 No. 9: 969-974, 2010.
  11. Ackerman N, Madewell BR: Thoracic and abdominal abnormalities in the multicentric form of lymphosarcoma in dogs. JAVMA 176:36-40,1980.
  12. Lamb CR, Hartzband LE, Tidwell AS, Pearson SH: Ultrasonographic findings in hepatic and splenic lymphosarcoma in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 36: 411-416,1995
  13. Raskin RE, Krehbiel JD: Histopathology of canine bone marrow in malignant lymphoproliferative disorders, Vet Pathol 25:83-88. 1988.
  14. Raskin RE, Krehbiel JD: Prevalence of leukemic blood and bone marrow in dogs with multicentric lymphoma, JAVMA 194:1427-1429,1989.
  15. Madewell BR: Hematological and bone marrowcytological abnormalities in 75 dogs with malignant lymphoma, JAHHA 22: 235-240,1986.
  16.  Day MJ, Whitbread TJ: Pathological diagnoses in dogs with lymphonode enlargement. Vet Rec 136: 72-73,1995.
  17. Teske E, Wisman P, Moore PF: Histologic calssification and immunophenotypingof canine Non- Hodgkin´s lymphomas: Unexpected high frequency of T cell lymphomas with B cell morfology, Exp Hematol 22: 1179-1187, 1994.

Autor

MVDr. Ludmila Bicanová
Interní oddělení kliniky malých zvířat,
Vetmeduni Vienna
e-mail: ludmila.bicanova@vetmeduni.ac.at